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死1人,西山煤电西铭矿“2.9”机电事故调查报告出炉!矿党委书记都被处罚了!

煤文化2020-07-31 14:40:30

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山西西山煤电股份有限公司西铭矿“2.9”一般机电事故调查报告

山西煤矿安全监察网

发布时间:2017-06-26

2017年2月9日18时02分,山西西山煤电股份有限公司西铭矿井下48502工作面轨道顺槽发生一起机电事故,造成1人死亡,直接经济损失***.59万元

山西煤矿安全监察局太原监察分局(以下简称太原煤监分局)于2017年2月9日接山西西山煤电股份有限公司西铭矿事故报告。2017年2月14日,太原煤监分局根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定,组织太原市总工会、太原市公安局和山西焦煤集团监察部、安监局等单位人员成立了事故联合调查组,并邀请了检察机关参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,对该起事故进行了调查,经过技术分析和调查取证,认定该起事故是责任事故。现将调查结果报告如下:

一、煤矿基本情况

(一)山西焦煤集团有限责任公司概况

(二)西山煤电(集团)有限责任公司概况

(三)山西西山煤电股份有限公司概况

(四)山西西山煤电股份有限公司西铭矿概况

(五)事故地点及相邻区域基本情况

二、事故发生前安全管理情况

2017年以来上级领导部门对西铭矿共检查11次,共排查各类安全隐患168条。其中西山煤电集团公司挂牌包矿督查组到矿检查2次,问题8条;西山煤电集团公司安全小分队到矿检查2次,问题43条;西山煤电集团公司五人小组管理局动态检查7次,问题117条。所有隐患问题全部进行了“四定”落实。

三、事故经过及抢救情况

(一)事故发生时间:

2017年2月9日18时02分。

(二)事故发生地点:

事故发生地点为西铭矿井下48502工作面轨道顺槽1600KVA移变处。

(三)事故经过及报告

1.事故经过及抢救过程

2017年2月9日早班,西铭矿机电科水电队班前会由队长郝小儿、党支部书记张宝常共同主持召开。会上,安排张明到南四变电所、304变电所进行巡视。张明乘坐7时30分人车入井,约17时,在南四变电所接水电队副队长胡爱东电话通知,让其赶往304变电所待命。

2017年2月9日上午,安装科机电队提前办理了停电审批报告,计划于2月9日二班18时至20时停电进行48502工作面轨道顺槽两台移变6KV高压电缆的回收。二班班前会由党支部书记齐成龙、副队长韵二青主持召开,安排工长王峰带领电钳工王志平、赵人志、康建华进行回收电缆作业。会后,由工长王峰带队,一行四人乘坐15时30分人车入井。17时20分左右到达48502工作面轨道顺槽。17时55分工长王峰与机电科调度员张鑫电话联系,要求切断48502工作面1600KVA、3150KVA两台移变的电源(由304变电所7#、19#两个高压开关控制)。张鑫接电话后,通知机电科水电队值班队长冯国庆停304变电所7#、19#高压开关,并拉出两台高压开关的隔离手车。冯国庆在水电队监控室进行电脑操作,于17时57分20秒停7#高压开关,17时57分46秒停19#高压开关,并电话通知已在304变电所等待的现场值班员张明操作拉出7#、19#高压开关隔离手车。此时,安装科机电队作业的四人观察到两台移变显示屏熄灭,认为已经停电,没有按规定向机电科调度进行停电确认,就开始了拆电缆作业,康建华拆除1600KVA移变高压线接线盒、王志平拆除1600KVA移变接线腔、王峰拆除3150KVA移变接线腔、赵人志拆除3150KVA移变高压接线盒。这时,在304变电所中,张明拉出19#高压开关隔离手车后,接着去拉7#高压开关隔离手车,未能拉出,出现故障后没有按规定向机电科调度进行汇报,自行处理过程中于18时02分10秒误按接通按钮向已停电的1600KVA移变恢复供电(地面机电调度电脑记录时间)。与此同时,正在拆电缆作业的王峰、康建华、赵人志三人听到王志平喊了一句“怎么有电了”,立即跑过去,发现王志平正从变压器上跌落,就接住他,放到地上进行急救,王峰立即将事故情况报告了矿调度和机电科调度。西铭矿随即启动应急预案,命令现场人员进行心肺复苏抢救,并安排西山煤电职工总医院西铭分院医生赶到现场进行抢救。在20时10分将伤者王志平升井出坑,20时40分送到西山煤电集团公司职工总医院继续抢救,确认死亡。

2.事故报告经过

事故发生后,现场人员在工作面控制台打电话向矿调度进行了报告,矿调度随即电话通知了相关矿领导,并将事故情况层层上报至山西焦煤集团调度室,山西焦煤集团调度室将事故情况报太原煤监分局和省有关部门。

四、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查

事故调查技术组听取了事故有关情况汇报后,于2017年2月14日对48502工作面轨道顺槽事故发生地及304变电所进行了现场勘查,勘查情况如下:

1.48502工作面设备布置及供电情况

事故地点位于48502工作面轨道巷259米处的电器设备系统列车1600KVA移变上。该巷道内布置有48502工作面电器设备系统列车,由外到里顺序依次为电缆系列车、两台动力移变、煤体注水泵、乳化液泵、乳化液箱、油脂车、八组合开关、六组合开关、工具车。

48502工作面配有两台移变,型号分别为KBSGZY-1600KVA和KBSGZY-3150KVA,其中:KBSGZY-1600KVA移变由304变电所7#高开柜供电,所带负荷为:转载机、破碎机、乳化液泵、阻化剂泵等设备;KBSGZY-3150KVA移变由304变电所19#高开柜供电,所带负荷为:采煤机、运输机。

2.事故地点现场勘查

发生事故的1600KVA移变接线腔防爆盖已全部打开,接线腔内已拆除一相电缆线,接线腔底部有一长约20㎝活动扳手,接线腔一侧放置一根长约50㎝钢管,现场未按作业规程要求挂接地线。

经询问现场抢救人员,死者在拆除48502轨道顺槽1600KVA移变高压电缆线时触电,现场人员进行了心肺复苏抢救。

 3.304变电所现场勘查

变电所内共有19台高压开关,其中:7#高压开关由6KV一段供电,控制48502工作面KBSGZY-1600KVA移变;19#高压开关由6KV二段供电,控制48502工作面KBSGZY-3150KVA移变。7#高压开关型号为:PBG-200,设备上挂有“有人工作 禁止送电”、“停止”警示牌和“设备完好包机标志牌”。经询问现场作业人员,事故发生时作业人员接到矿机电调度通知要求拉出7#和19#高压开关隔离手车,作业人员先拉出19#高压开关隔离手车后,接着又去拉7#高压开关手车时,结果隔离手车拉不出来,作业人员未按规定进行故障处理,致使7#高压开关恢复供电。

4.事故初步分析

经现场勘查及调阅询问笔录,技术组初步认为机电科水电队304变电所作业人员在执行机电调度断电隔离程序过程中,在未能拉出7#高压开关隔离手车的情况下,未按规定进行故障处理,造成7#高压开关恢复供电;安装科机电队作业人员也未按作业规程规定履行停电确认和安装接地线程序,违章进行高压电缆线拆除工作,导致安装科机电队作业人员触电死亡,造成事故发生。

(二)技术原因分析

技术组分析认为:

1.物的不安全状态:

304变电所7#高压开关隔离手车未拉出,未彻底隔离48502轨道巷的1600KVA移变供电电源。

2.人的不安全行为:

(1)安装科机电队作业人员未遵守规程规定拆除48502轨道巷1600KVA移变高压电缆线;

(2)机电科水电队304变电所作业人员在7#高压开关隔离手车未能拉出的情况下,未按规定进行故障处理,致使7#高压开关恢复供电。

(三)事故类型

该起事故为机电事故。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成1人死亡,事故共造成直接经济损失***.59万元。

六、事故原因和性质

(一)事故原因

1.直接原因

安装队现场作业未按《移动变电站安装、拆除、调试作业规程》规定确认停电,违章指挥工人拆除移变高压电缆,遇突然误送电,导致作业工人触电死亡,是事故发生的直接原因。

2.间接原因

(1)安装队未按规定采取安全措施,未进行岗位安全确认,是造成本次事故的主要原因。

(2)304变电所值班员发现设备故障,未按规定汇报,擅自进行处理,导致恢复供电,也是造成本次事故发生的主要原因

(3)现场管理不到位,规程措施执行不力,隐患排查有漏洞,特殊岗位人员配备不合理,是造成本次事故的重要原因。

(二)事故性质

经调查和原因分析认定,这是一起责任事故。

七、责任划分与处理建议

(一)对事故责任人的处理

1.王志平,男,34岁,群众,西铭矿安装科机电队电钳工。作业前未按规定进行岗位安全确认,也未按规定采取安全措施,对该起事故应负直接责任。

鉴于已在事故中死亡,不予追究责任。

2.王峰男,40岁,群众,西铭矿安装科机电队当班工长,现场负责人。违反电缆回收作业规程,违章指挥工人拆除电缆,未按规定进行停电确认,未按规定采取安全措施,对这起事故应负直接责任。

建议:公安机关立案侦查。

3.张明53岁,群众,西铭矿机电科水电队井下变电所值班员。在7#高开手车未能拉出、出现故障的情况下,未按规定向机电科调度汇报,擅自处理故障操作不当,导致误送电,对这起事故应负主要责任。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,处行政罚款5000元。

4.牛峰男,36岁,中共党员,西铭矿安装科机电队队长,机电队安全生产第一责任者。未有效履行岗位职责,对职工管理、教育不力,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,给予党内严重警告处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政撤职处分。

5.齐成龙男,51岁,中共党员,西铭矿安装科机电队党支部书记未有效履行岗位职责,对职工安全教育培训不到位,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,给予撤销党内职务处分

6.王秀明男,55岁,中共党员,西铭矿安装科副科长分管机电工作和机电队未有效履行岗位职责,对机电队管控不力,对职工“三违”治理不严不细,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,给予党内严重警告处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政撤职处分。

7.宋尚山男,42岁,中共党员,西铭矿安装科科长,负责安装科全面工作,该科安全生产第一责任者。未有效履行岗位职责,抓队组工作和人员管理有漏洞,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,给予党内严重警告处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政降级处分。

8.张福旺男,45岁,中共党员,西铭矿安装科党总支书记未有效履行岗位职责,对职工安全培训教育不到位,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,给予党内严重警告处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政降级处分。

9.郝小儿男,39岁,中共党员,西铭矿机电科水电队队长,负责水电队全面工作,该队安全生产第一责任者。未有效履行岗位职责,对职工管理、教育不力,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,给予党内严重警告处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政降级处分。

10.张宝常男,53岁,中共党员,西铭矿机电科水电队党支部书记未有效履行岗位职责,对职工安全教育培训不到位,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定,给予党内严重警告处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政降级处分。

11.张海龙男,36岁,中共党员,西铭矿机电科科长负责全矿机电业务管理工作和机电科全面工作,机电科安全生产第一责任人未有效履行岗位职责,特殊岗位人员配备不合理,机电设备维护保养不到位,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政记大过处分。

12.卢贵郎男,54岁,中共党员,西铭矿机电科党总支书记未有效履行岗位职责,对职工安全培训教育不到位,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政记过处分。

13.刘星男,41岁,中共党员,西铭矿安监处副处长兼监察科科长,负责安监处日常管理工作。对变电所值班人员不具备操作资格的隐患未能排查发现,对这起事故应负重要责任。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予警告处分。

14.王涛男,43岁,中共党员,西铭矿机电副总工程师,负责全矿机电系统电气部分的技术管理工作,负责井下所有变电所的管理和技术管理工作,负责全矿机电系统电气部分和井下部分规程措施的编制和审批工作。未有效履行岗位职责,分管范围内机电设备维护保养不及时,规程措施有漏洞,对这起事故应负主要领导责任。

建议:依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定,给予行政警告处分。

15.杨金贵男,52岁,中共党员,西铭矿副矿长,负责矿井生产工作,分管安装科。未有效履行岗位职责,抓生产组织管理有漏洞,对这起事故应负重要领导责任。

建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,处行政罚款10000元。

16.郝法云男,58岁,中共党员,西铭矿副矿长,分管全矿机电管理工作,分管机电科。未有效履行岗位职责,机电管理有漏洞,岗位人员配备不合理,对这起事故应负重要领导责任。

建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,处行政罚款10000元。

17.李志海男,49岁,中共党员,西铭矿矿长,负责矿井全面工作,西铭矿安全生产第一责任者。履行岗位职责不力,管理工作存在漏洞,对这起事故应负重要领导责任。

建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,处行政罚款10000元。

18.温玉强男,44岁,中共党员,西铭矿党委书记,西铭矿安全宣传教育第一责任者。履行岗位职责不力,党政同责,对这起事故应负重要领导责任。

建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,处行政罚款10000元。

(二)对责任单位的处理

依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定,对山西西山煤电股份有限公司西铭矿处以人民币叁拾万元整(300,000元)罚款。

西铭矿存在井下变电所值守、巡视人员未持有特种作业操作证上岗的问题,依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条第二款之规定,对山西西山煤电股份有限公司西铭矿处以人民币贰拾万元(200,000元)的罚款。

对事故单位和有关责任人的行政罚款由山西煤矿安全监察局太原监察分局实施。

八、防范和整改措施及建议

(一)严格落实岗位安全责任制,提高安全管理责任意识,强化现场安全管理和安全监督,加强规程宣传、贯彻、学习,严格按照作业规程规定作业。

(二)加强机电管理工作,严格落实机电系统的所有管理制度、操作规程、停送电安全技术组织措施,井下高低压停送电操作和检修必须严格执行检查瓦斯、停电、验电、挂接地线制度,操作高压电气设备时必须严格执行“两票”制度,严格执行监护制度。

(三)加强现场管理。要严格落实领导干部和管理人员带班制度,落实好隐患排查制度,严肃查处“三违”人员。

(四)强化煤矿安全培训工作,强化特种作业人员“持证上岗”,西铭矿要进一步强化全员安全培训与教育工作,提高职工安全意识,增强职工的遵章意识,提高自保互保和风险辨识能力,杜绝“三违”现象发生。

 

                                    

 

                                    事故联合调查组

                                  2017年3月

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