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行业报告|中国医疗健康行业投资环境与机遇

三氧医学前沿2019-11-24 06:45:53

医院:合理化的过程中孕育投资机遇

 

 

医疗服务机构是医疗健康领域里最稳定向好的细分行业。优势在于整体经济环境的放缓对医疗服务机构影响较小。痛点在于目前这个行业还很难做到“有服务有质量”。这是整个国家面临的问题。行业资源的扭曲配置造成了极大的痛点,但同时意味着行业合理化的过程中也将孕育巨大的投资机会。

 

随着鼓励社会资本参与医疗体制改革和投资医疗行业的政策不断出台,大型企业纷纷通过并购、参股等多种方式涉足和拓展医院投资,而医院和医院管理类企业在过去几年也受到VC/PE的青睐,且交易规模不断增大。

 

公立or民营?

 

医院投资,公立or民营?这是个问题。中国目前的两万家医疗机构中,公立医院占绝对主导地位。从病床数及疑难手术量来看,公立医院更是占到了80-90%,位于整个产业链的核心位置,具有绝对话语权,且这个现状中期内都不会改变。

 

相比之下,民营医院的利润率要高于公立医院,平均在25%左右,而公立医院则不到20%,甚至低至15%。除了成本控制方面的高效率之外,民营医院的一个重要盈利环节是供应链。

 

由于公立医院长期存在以药养医的现象,医院在供应链环节的利润被中间商、医药代表、医生等各方瓜分,而民营医院则将这部分利润全部收归医院,仅这一块就对公立医院形成了绝对优势。

 

一位医疗行业的投资人曾对灰色收入做了内部分析:

 

公立医院的工资确实非常低,导致医生大量依靠灰色收入。作为并购方或资本方,需要花费大量的精力把利润留在医院的层面上,而不是流到医生手里。大部分公立的医疗机构从账面上看都是亏损的,但实际上肯定是赚钱的,只是利润通过种种或明或暗的方式流走了。

 

私立医院就比较简单。第一,医生的薪酬制度可以明确化。可以给医生高工资,但不能拿回扣。一切透明化,把不透明的一些东西规避掉,把利润留在医院层面。另一方面,连锁模式可以很容易推广到全国,快速扩大

 

在这位投资人看来,医生的灰色收入,从根本上讲,是因为国家财政对医疗的补贴不足以支付高工资。国家给医生的工资很低,但医院掌握买单的用户,就是社保基金和病人,医院可以向用户要钱,要钱的方式就是回扣。

 

比如一盒药卖给医院的最终价格是100元,将近有50元是要作为回扣支付的,这给药厂造成了困难。这些回扣算到费用里面,可以在所得税应纳税所得额中减除,但增值税是按照原材料和最终产品的进项和销项来算的,费用不能作为成本扣减,这样税是很高的。对药企来讲,承担这么高的税它觉得是不公平的,因为实际收入没有这么多。

 

药企有很多方法来规避这部分税。生产商(GMP)把药卖给流通商(GSP),由流通商卖到医院,这中间有层层的流通商,这些流通商很多是地方上的,地方上的发票管理不一定很规范,有时候流通商把药卖给终端后,没有要求生产商开具发票,这笔出售的药品就没有销项票,但有进项票,形成了进销倒挂。通过这种流通商洗票的方法把因为回扣增加的增值税消化掉了。

 

国家为了打击这种行为,推出了两票制改革。两票制是生产商出售药品只能经过一家流通商,生产商卖给流通商要开具一张发票,流通商卖给医院开具一张发票,一共是两种发票。

 

理论上,这种方法可以堵住绝大部分药企规避增值税的行为。但实际上,两票制推行得不是很好,究其原因,有利益博弈在里面,更主要的是因为中国这个市场太过分散,医疗终端和用户分散在全国各地,仅靠一家流通商销售、配送,是不现实的。

 

另一种做法是把成本做高,中药企业可以这么做。中药药材属于农产品,农产品的采购成本是企业自主申报的。企业可以以采购标准很严格为由,把成本做得很高。比如精选药材,一百斤药材里面丢掉了一大半,成本很高,这样就把增值税压缩了。这种做法在中药企业里面是比较常见的,包括一些上市公司也是这么操作。因为增值税实在是太高了。

 

还有一种简单、风险更小的操作方式,就是典型的外企操作方式。找一个经销商,比如卖到终端要100元的药,50元卖给经销商,剩下的钱由经销商想办法去给到各利益相关方。

 

医疗行业存在一个根本的特点,即医生和病人之间存在严重的信息不对称,就是买单的人和决定要不要用这个产品的人不是同一个人,这就给了医生非常大的权利。这个权利是有一定溢价的。

 

高特佳投资集团高级研究员李挺表示,

 

公立医院都是非盈利性机构,可以获得增值税、所得税等多项税收的减免,还可获得一定的国家和政府补贴;但其又是“必须盈利”的非盈利性机构,因为如果不盈利的话,这些优惠政策也不能支持医院的运营;医院的盈利必须用于自身的改进或医疗条件的改善而不能作为投资收益。

 

目前企业进入公立医院的做法,都是通过控股或协议控制医院的运行,然后提供一些诸如药品配送、医疗废物处理等外包给“第三方”的业务来盈利。未来的改革方向,国家也是希望部分公立医院能够民营化,成为纳税的盈利性医院。另外,公立医院的报表收益短期内也能为并购方并表提高净利润。

 

李挺表示,私立医院一般都是盈利性机构,投资者可以直接获得投资收益,但是和其他机构一样需要承担各种税收,经营成本高于公立医院。但私立医院运营更灵活,可以通过合理的管理组织、连锁化的经营、品牌的打造获得快速增长和利润提升。在没有足够品牌影响力的情况下,一个以“xx市医院”、”xx县人民医院”这样以地名称呼的公立医院往往更易获得患者的信任。

 

三大难题

 

所有社会资本办医的三大难题:第一个是如何盈利,第二个是如何买得到,第三个是如何搞得好。

 

“医疗行业复杂的根源在于它很大程度是一个生意又不完全是一个生意,生死为大,在生死面前,很多生意会有些扭曲,比如说公平性和可得性,加之过去在改革开放过程中,对医疗持续性投入不足,产生了进一步的扭曲。”中信资本高级董事总经理张海鹏(笔名“冯唐”)曾一针见血地指出。

 

医院的改革动作慢,利益格局复杂,社会资本办医,目前没有看到成功的一例。有投资人就感慨,“公立医院改制非常难,我们只要去谈,最有动力的肯定是一把手,政府的一把手如果他不是坚定想干的话,这事我们不会接着想往下干的。院长是好搞定的,你就跟他讲未来的分配机制。职工问题复杂在对事业身份这个待遇的理解,他们害怕变革,或者说变革带来的不确定性太多了。这里面最麻烦的是卫生部门。而且公立医院改制的时候,需要上政协会、人大会,所以异常复杂,流程漫长,所以这种医院差不多要一到两年时间才能完成一个。”

 

北大方正集团战略的总经理杨骁指出,医疗有两个属性特别重要:第一个是医生,第二个是医保。医生有这么几个特点,目前的医生基本是在大型国有企业和事业单位,医生是劳动密集型和知识密集型的,医生的社会地位极高,医生的实际收入不低,实际上医生这个群体的谈判能力是很强的,你是很难撼动医生的利益的。

 

“过去几年医疗的高速发展有一个重要的因素是医保覆盖所带来的,在这个意义上医院其实是一个比较痛苦的业务,我们可以回到模型上去看,医院的持续投入是非常大的,还有我们天然认为医院的现金流很好,但前提是医保不要压款。”杨骁说。

 

一般而言,投资机构更倾向于偏消费类,以服务为导向的专科医院,涵盖妇产、儿童、美容、精神科等领域。选择专科医院是因为:构成相对简洁、发展快、资产回报率高,国内一些专科医院已经形成了规模优势。选择服务导向是因为:首先服务不涉及过于复杂的手术,非技术导向。心血管、脑科等领域,这些技术性太强,大部分优秀资源都掌握在公立医院手里,将好的医院私有化太费力气。当民营医院定位和公立医院构成直接竞争时,生存会有压力。

 

其次,消费驱动的服务,医院有定价话语权。从消费者角度来看,他们愿意为好的服务买单,愿意花5万元甚至15万元在生孩子的时候请好医生、住好房间;愿意花几十万元整形美容,让自己更美丽。但有些病种,比如说创伤、骨外科等,项目受医保限制,对服务的需求不直接,定价就有一个瓶颈。

 

另外,服务是公立医院最为薄弱的地方,这正是民营医院的强项、民营医院的机会。

 

普华永道近日发布2016上半年中国医院并购活动回顾及展望,数据显示,受益于鼓励社会资本参与医疗体制改革以及投资医疗行业相关政策的不断出台,2016上半年医疗健康行业的并购活动继续呈上升趋势,并购总额达到人民币143亿元。活跃的大型医疗管理公司投资活动以及行业内整合推动,对境内及境外医院并购金额创新高,但网络医疗服务的并购金额出现大幅度下降。

 

2016上半年,中国境内医院并购金额较2015下半年增长83%,其中医疗管理集团并购金额环比增长超过60倍,专科医院并购金额环比增长超过1倍,而综合医院的并购金额则有大幅下滑。境外医院并购金额激增至人民币50.5亿元,环比增长近9倍。普华永道中国北方区企业并购服务部及医疗行业主管合伙人钱立强表示:“境外医院并购投资目前还处于起步阶段,投资者主要是大型医疗医药集团和保险公司,其投资标的目前主要是医疗水平先进地区的大型医疗机构。如果能够成功收购并整合这些国外机构,将使中国的医疗机构通过学习国外先进技术和管理经验,快速提高国内水平,有效弥补薄弱和空白领域。”

 

按投资者类型来看,2016年上半年战略投资者对中国境内医院的并购金额达到人民币50.7亿元,环比增长54%。其中大型医院和医疗管理集团的并购金额环比增长超过7倍,但医疗健康类和综合类A股战略投资者的投资金额环比则出现大幅下降。财务投资者并购数量有所下降,但披露的并购金额增至人民币14.3亿元,环比增长4.6倍,其中拟上市的医疗管理集团最受私募股权基金投资青睐。

 

近年来,随着鼓励社会资本参与医疗体制改革和投资医疗行业的政策不断出台,进一步推动了医院行业走向市场,整个医院的并购活动呈现出显著上升趋势。展望未来,中国医疗健康行业的并购活动将继续保持上升趋势。大型医疗管理公司将持续收购与自身互补的医疗机构,大型险资也将对医疗服务领域保持强烈兴趣。“预计大中型医疗管理集团之间的整合客观上将推动民营医院的转型和升级,并购托管或成新常态。此外,将出现更多的大型跨境交易,除了并购之外还将出现相当比例的新设和合资,主要集中在远程医疗、肿瘤治疗等科技含量高的医疗服务领域。”钱立强补充说。

 

跨境并购正当时

 

“中国医疗并购的增速远远高于任何国家,远远高于医疗以外的其他行业。我国的医疗海外并购规模很小,单个并购标的也偏小。我国的医疗海外并购才刚刚起步,但爆发力非常强。”华医资本创始合伙人刘云认为,中国相对于发达国家落后的年代很难量化,但在股价上是可以量化的。

 

新三板创新层平均市盈率在50倍左右,而主板、中小板的市盈率在40倍以内。然而,国外EBITDA指数在10倍左右,相当于市盈率在12倍左右。这意味着,一方面,中国项目比海外同等项目贵3倍,而技术上却落后30年,这中间存在巨大的境内外性价比差。对于上市公司来说,这就是跨境套利空间——医疗跨境并购正成为并购的主要趋势。

 

波士顿咨询观察了几个典型医疗技术行业海外并购案例及其推动原因

 

一是通过海外并购弥补技术差距:迈瑞于2013年收购美国Zonare公司,目的是获取其高端的超声技术来弥补现有产品的技术缺口。

 

二是通过海外并购扩张全球市场三诺生物于2016年初完成对尼普洛诊断的并购,通过该并购获得标的的全球销售网络,尤其是美国的销售渠道,这有助于三诺将其产品打入全球市场。

 

三是海外标的拥有更好的性价比:微创于2013年以1.1倍市销率收购美国怀特医疗的关节重建业务,远远低于当时众多国内骨科公司的要价。虽然怀特的业务处于增长放缓和亏损状态,相较于国内骨科企业怀特拥有更先进的产品技术。

 

中国企业海外并购刚刚起步,还面临着许多艰难险阻,主要体现在:并购战略不清、尽职调查专业能力不足、并购后整合困难重重,其整合效果难以达到预期。

 

“目前在美国的医疗保健行业可并购的范围很广,包括生物制药公司、医疗设备、医疗服务等等这些领域,都可以实现自由并购。有一点需要提醒中国投资者,如果一家公司拥有很强的科研能力,或者有很大的市场份额,中国投资者并购前,一定要了解卖方和其所在的领域有没有贸易限制,以及美国政府规定的出口限制,包括技术、产品和服务。”

 

深圳公言律师事务所主任律师、中国政法大学民商法学博士、境外上市国际律师事务所联盟主席李胜春表示,与美国卖方达成一项成功交易,要注意四个问题:第一,交割要具备确定性。第二,交易对手透明度高。第三,财务要高度透明。第四,正确的估值。

 

中国企业还需要了解美国外国投资委员会的审查流程,在涉及到外国投资者并购的案件中,出于国家安全的考虑,外国投资委员会更像承担“守门员”的角色,全部审查流程会持续90天。此外,在医疗保健行业,还要考虑知识产权,这是收购价格评估的基石。

 

“知识产权中比较重要的是品牌,当你购买一家公司后,其产品和服务可能会重新进口到你的国家,这时候,两家公司的品牌战略一定要有所区分。因为在美国,卖方公司的品牌往往具有很大的效应,比如强生,其品牌本身的价值就很大。中国企业会认为,我购买了这家公司的品牌后就可以无限期地使用,或者永久归我了,但事实是,很多时候品牌只能在过渡期内使用,所以估值一定要考虑这一点,否则最终的估值结果往往会和交割后有所不同。”李胜春强调。